Achternaam: (verplicht)
Voorletters: (verplicht)
Roepnaam: (verplicht)
Adres en postcode: (verplicht)
Woonplaats: (verplicht)
Geboortedatum: (verplicht)
Je telefoonnummer: (verplicht)
Je e-mailadres: (verplicht)
Datum van inschrijving:
Welke abonnementsvorm wil je? (verplicht) Eenmaal per week (€27,50,-) Onberperkt trainen (€35,-) Jeugd tot 15 jaar (€22,50,-) Jeugd onbeperkt (€27,50,-) Automatische incasso Hierbij verklaart ondergetekende tot wederopzegging, dan wel beëindiging van het lidmaatschap, machtiging te verlenen aan HEALTH &SPORT INSTITUUT SCHAPER de verschuldigde lesgelden automatisch per maand van zijn/haar rekening af te schrijven. U kunt de machtiging tot automatische afschrijving op elk gewenst moment intrekken. Bovendien kunt u binnen dertig dagen reclameren tegen afboekingen. De bank stort het bedrag dan zonder meer op uw rekening terug.
Rekeniningnummer: (verplicht) GIROBANKIBAN
t.n.v. Rekeninghouder: (verplicht)
Datum: (verplicht)
t.n.v. Plaats: (verplicht)
Ik heb het formulier naar volledig ingevuld en de aangegeven informatie berust op waarheid*
Hierbij machtig ik Health & Sport Instituut Schaper om het bedrag maandelijks automatisch te incasseren*.
Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en begrijp dat mijn persoonsgegevens uitsluitend gebruikt zullen worden voor het kunnen registreren van mijn abonnement en nooit met derden gedeeld zullen worden.*
Hierbij bevestig ik dat ik mij wil inschrijven voor de nieuwsbrief
